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Ana Cristina González es médica, investigadora, máster en investigación social en salud, feminista y experta en asuntos de género. También ha sido directora nacional de Salud Pública en Colombia.

Con esa experiencia, ha publicado, junto a Diana Esther Guzmán, el artículo «La juridificación del campo de la salud sexual y reproductiva en Colombia» en el libro «El aborto en América Latina. Estrategias jurídicas para luchar por su legalización y enfrentar las resistencias conservadoras». En esta entrevista para IUS 360 nos cuenta cómo nació la idea del artículo y cuáles han sido sus principales hallazgos.

Pregunta 1: ¿Cómo se ha presentado en Colombia el fenómeno de la juridificación en temas de salud sexual y reproductiva como la maternidad adolescente, la anticoncepción y las infecciones de transmisión sexual?

Para responder esta pregunta es importante contar primero cómo nació la idea de revisar el fenómeno de la juridificación en temas de salud reproductiva. Entre el 2012 y 2013 hicimos una revisión de todas las normas vigentes en Colombia en materia de salud sexual y reproductiva en las áreas que acabas de mencionar. Teníamos la hipótesis de que el campo de la salud reproductiva era un campo en el que en los últimos años la hiperinflación normativa era muy significativa y eso parecía estar afectando la posibilidad de que quienes operan los servicios y sistemas de salud conocieran y respetaran todas las normas existentes.

Hicimos una larga revisión de leyes, decretos, acuerdos, que son los nombres que tienen en Colombia las normas de rango administrativo del Ministerio de Salud. Y efectivamente encontramos algo parecido a lo que denominamos la juridificación en el campo de la salud reproductiva. Hicimos un análisis partiendo de la literatura para entender, para mirar a partir de esa evidencia empírica, si podíamos mostrar que en el campo de la salud reproductiva había una juridificación en dos niveles: cuantitativo y cualitativo.

Básicamente con juridificación entendemos al dominio, a la presencia muy importante del uso del derecho y de las herramientas legales para resolver conflictos que tienen que ver con salud reproductiva y también para normar, ya no en un sentido solo legal como una disposición positiva del derecho, sino para crear normas en torno a la salud reproductiva. Entonces encontramos que existe una juridificación y que existe en ambos componentes. Ha habido una hiperinflación, un crecimiento importante en la cantidad de normas que eran muy pocas antes del año 1994 y crecieron exponencialmente a partir de ese año porque ese año los gobiernos del mundo acuerdan en El Cairo una agenda en materia de población y desarrollo, donde uno de los componentes principales era la salud sexual y reproductiva.

Fue todavía más fuerte a partir del año 2000 porque a esa hiperinflación se le sumó el componente más cualitativo que tiene que ver con el uso del derecho para resolver conflictos sociales. La Corte Constitucional construye una jurisprudencia que define sus reglas para que todos sus actores sigan en algunas materias de salud reproductiva especialmente en VIH y aborto. Pero no solamente vimos esa juridificación en cuanto a hiperinflación, sino que la vimos en otros aspectos cualitativos como el crecimiento en el tiempo, pero también en la reiteración de normas. Hay campos como en la mortalidad materna donde encuentras muchas normas de distintos rangos reiterando la misma orden. Entonces encuentras leyes, decretos, resoluciones, que analizando con las personas expertas que formaron parte de este trabajo, decíamos que parecía haber una intención del regulador que en aquellos temas muy críticos como la mortalidad materna esa reiteración reflejara un interés desde la política pública de ir transformando esa situación.

También vemos dispersión que es otro fenómeno de la juridificación y encontramos que a diferencia de lo que en teoría debería pasar en Colombia hay casi tantas leyes como normas de rango inferior cuando en teoría debería haber pocas leyes y más regulación de rango inferior que reglamentara esas leyes. Encontramos muchas leyes, decretos y acuerdos con un elemento adicional: fragilidad. Si no recuerdo mal, casi un 58% de esas normas han sido derogadas. No solamente tienes muchas normas que han crecido exponencialmente, que son reiterativas y están dispersas, sino que además en muchas de esas normas hay fragilidad. Si sumas todo eso, quien tiene que operar desde el sector salud tiene muchas dificultades para aprender las normas. Además, la lógica con la que se regula el campo legal no es la misma lógica de quienes operan los sistemas de salud. Un operador de un sistema de salud quiere saber por ejemplo todas las normas en materia de prevención de VIH y no las va a encontrar en una sola ley, va a tener que revisar leyes, decretos, acuerdos, y buscar en cada uno de esos cuerpos normativos las regulaciones específicas en materia de prevención de VIH. Entonces toda esa dispersión contribuye a lo que nosotros llamamos la juridificación en el campo de la salud sexual y reproductiva.

Pregunta 2: ¿Cuál ha sido y cuál es el rol de la Corte Constitucional?

Tiene que ver con la dimensión más cualitativa del fenómeno de la juridificación, es decir, la presencia de actores como, no solo, la Corte Constitucional en el caso de Colombia, sino también la Corte Suprema y el Consejo de Estado, pero principalmente la primera, ha intervenido para crear marcos regulatorios en temas de conflictos sociales. De cierta manera, lo que planteamos en el artículo es que las herramientas legales son un mecanismo para tomar decisiones que no se pueden resolver en otros niveles. En materia de VIH, en los años 90, hubo una gran cantidad de demandas usando la tutela (mecanismo usado en Colombia para demandar la protección de un Derecho Fundamental que consideras ha sido violando, y el Estado debe responder en 10 días)

Alguna de esas tutelas llegan a la Corte Constitucional, cuando esta falla, crea jurisprudencia, ya sea en casos concretos o abstractos. Toda esta jurisprudencia constituye sub reglas que nosotros incorporamos dentro de la compilación normativo que hicimos en el año 2012. Entonces, en materia de VIH, una alta cantidad de tutelas llevó a que la Corte señalara la reiteración significaba que el Ministerio de Salud debería incorporar en la regulación algunas medias, como cubrir el tratamiento, la prueba del VIH. La Corte jugó un papel esencial: presión sobre la autoridad sanitaria, con tensiones que nosotros señalamos en artículos previos; porque una decisión de política pública la estamos tomando por instrucción de la Corte Constitucional. Cuando los criterios que predominan en esa decisión no son necesariamente criterios de política pública, cuando la Corte obliga al Ministerio a que se cubra el tratamiento, está obligando al responsable de la política pública a que le dé predominancia al tratamiento por sobre la prevención.

Entonces, digamos que eso es por un lado un papel muy importante de levantar unos temas y obligar al operador, en este caso, a la autoridad sanitaria a tomar decisiones, pero con tensiones que se crean. Y el otro campo donde la decisión de la Corte ha sido muy importante pero distinta es en materia de aborto. No son los únicos temas, hay jurisprudencia de la Corte en todos los temas que analizamos, pero en estos hay dos características distintas, y en el tema del aborto la Corte fue fundamental para todo. Primero para despenalizar el aborto entre circunstancias, por que fue por una acción constitucional que en Colombia se dijo que era inconstitucional tener penalizado el aborto en todas las circunstancias. Esa primera decisión judicial que es la decisión C 355 del año 2006 define cuales son esas causales que pueden convertirse en legales y cuales son los criterios para que esas causales operen. Pero después de eso, hasta la fecha la Corte Constitucional, y al momento del estudio, ya ha proferido más de doce decisiones constitucionales de tutela que ampliaban, reiteraban y precisaban la decisión inicial. Entonces crea un cuerpo muy grande de jurisprudencia que hoy en día son básicamente la única regulación que hay vigente en materia de aborto. Por ello, la Corte Constitucional por la vía de activismo judicial, se ha convertido en un actor central para resolver un tema que estuvo estancando hasta el año 2006 en el país.

Esos son aspectos muy positivos, pero con una dificultad adicional para quienes operan los servicios de salud, para un médico en un servicio de salud, la Corte Constitucional es una abstracción. Parte del ejercicio que nosotros hicimos fue extraer sub-reglas de la jurisprudencia hito, para decir: “Estas son las cosas que los operadores tienen que seguir cuando están prestando servicios de VIH”. Está prohibido hacer Juntas Directivas, está prohibida la objeción de conciencia institucional, está prohibida la objeción de conciencia colectiva. Toda esa normatividad emana de la Corte Constitucional.

Pregunta 3: ¿Cuáles han sido los efectos de la juridificación en el ámbito de la SSA?

Yo creo que los fuimos tocando a lo largo de la entrevista. Por un lado nosotros intentamos señalar como algunas potenciales consecuencias negativas, desde unas muy concretas hasta unas muy generales. Por ejemplo lo que mencionábamos hace un rato, esta dificultad de que los operadores decodifiquen como una obligación sub-reglas de la Corte Constitucional, como una obligación normativa. Por otro lado esta juridificación trae consigo mucha dispersión, en cuanto a los tipos de normas de distinta jerarquía y para el operador no necesariamente sabe si esa ley es más importante que un acuerdo. En razón a que el acuerdo puede ser más determinante al momento de tomar una decisión. Por ejemplo, de presupuesto, de que prestación puedo ofrecer a una persona que me esté pagando el sistema de salud. Eso puede estar más claro en un acuerdo que en una ley. Entonces el operador no necesariamente tiene total claridad sobre las distintas obligaciones que crean dichos instrumentos normativos, es decir, la diferencia entre una ley y un acuerdo. Pero, además, la dispersión hace que muchas veces la manera en como están pensados los cuerpos normativos no recojan la lógica de la autorida sanitaria o el operador.

Por otro lado, esta es una crítica que está muy discutida en la literatura: las limitaciones de este activismo judicial para resolver conflictos sociales. Cuando resuelves por la vía constitucional no estás resolviendo por la vía legislativa, que se supone es una instancia más democrática y de representación, donde se debe discutir los elementos de controversia. Y otro elemento, como el que te planteaba con el VIH, que muchas veces esta juridificación en su dimensión cualitativa ha obligado a la autoridad sanitaria a tomar decisiones, que no son el resultado de un debate de salud pública. Sino que se dan porque acogen una instrucción de la Corte Constitucional, entonces te saltas el proceso de cómo formulo mi política pública en una sola materia.

Y la sola hiperinflación, que para mi como médica fue como la pregunta originaria. Si estoy gerenciando un hospital o dirigiendo una entidad prestadora de servicios o incluso siendo una médica en un consultorio, ¿cómo hago para saber todas las obligaciones legales que tengo para prestar servicios de salud reproductiva desde un enfoque garantista?

Otro problema importante es el de la contradicción entre normas. Haciendo esta compilación normativa encontramos que en materia de objeción de conciencia la Corte Constitucional ha sido clara, enfática, en establecer limites para el ejercicio de la objeción de conciencia. Por ejemplo, está prohibida cuando es institucional y es solo para los médicos que participan del procedimiento. Sin embargo, tenemos una Ley de profesionales de enfermería que habilita la practica de la objeción de conciencia para las enfermeras. Entonces, tienes contradicciones entre las normas que, en principio, podrían ser producto de esta hiperinflación.

Ahora, no estamos diciendo que tener normas sea una práctica negativa. Todo lo contrario, la literatura dice que estos fenómenos son parte del Estado de Derecho: cuando quieres regular y crear estándares garantistas y coherentes con los marcos de derechos humanos, se supone que estás favoreciendo el respeto, la protección y la garantía de los servicios de salud sexual y reproductiva. Son parte del proceso de construir el Estado de Derecho. Sin embargo, y en cierta manera, son inherentes al mismo. Ahora, debemos pensar cómo los construimos y entender de qué manera es importante tener tantas normas, qué es que hay que precisar y qué es lo que no hay que precisar en el marco normativo.

Hay cosas que es más conveniente que estén por fuera de la regulación. Por ejemplo, el aborto. La prohibición del aborto es una regulación que es totalmente contraria a la autonomía de las mujeres y al reconocimiento de la autodeterminación. Su incorporación en los códigos penales y todas las normas que restringen la prestación de los servicios de aborto deberían estar por fuera del Código Penal y deberían ser, además, potestad de cada mujer sobre su propio cuerpo. Lo que sí debería regular, por ejemplo, es que no haya aborto obligatorio ni forzado, que se preste con buenas condiciones de calidad, etc.

Pregunta 4: A propósito de la decisión del senado argentino, ¿qué opinión le suscita?

El impulso siempre es como decir “qué lástima que se haya perdido esa oportunidad”. En lo concreto hay una pérdida porque el proyecto no pasó, pero te diría que en realidad esta es una experiencia plagada de ganancias. ¿Por qué? Voy a señalar 3 cosas. Estuve en la Argentina, en la Cámara de diputados, como una de las 700 personas que estuvieron haciendo una presentación para apoyar la legalización del aborto. Pasaron tres cosas.

La primera, el movimiento feminista y de mujeres, las asociaciones de profesionales que se sumaron, los activistas de derechos humanos, mucha gente desde la academia y la sociedad civil y, por supuesto, diputadas súper comprometidas transformaron los términos del debate. Hasta hace unos meses, en Argentina no se hablaba de la legalización del aborto. Existía un sistema de causales relativamente limitado porque hasta aproximadamente el año 2012 en el que salió el fallo F.A.L., el que precisa que el aborto en caso de violación está permitido para todas las mujeres y no solo para las “idiotas” o “dementes” que es lo que dice la legislación argentina. Es muy reciente. Sacaron de una etapa oxidada el debate sobre el aborto, transformaron además el debate porque lo pusieron en términos políticos, por un lado, pero también en términos técnicos de una elevadísima solidez. El día en el que estuve en el senado hablaron más o menos 40 personas. Primero una a favor y luego una en contra. Tú puedes revisar todas las ponencias y vas a caer en cuenta que del lado de las personas que defendemos la vida de las mujeres y el ejercicio pleno de los derechos vas a encontrar un debate argumentado, sólido, serio, coherente y consistente; desde el lado de las personas que son anti derechos y que están en contra del derecho a la vida de las mujeres vas a encontrar debates plagados de mentiras, de posverdades, de estereotipos y de creencias personales. Eso para mí fue impresionante.

Segundo, fue un debate que se llevó a las calles, que dejó claro que los políticos argentinos del Senado hoy no están representando la voluntad de la ciudadanía argentina porque la cantidad de mujeres y hombres, jóvenes y viejas, que se movilizaron para mostrar que estaban a favor de la despenalización fue gigantesca. Y lo tercero es que este debate impulsó y empujó un debate más amplio en la región. La legalización del aborto ha sido un debate del movimiento feminista desde hace muchos años y tiene olas. Yo digo que estamos entrando a otra ola donde las mujeres estamos demandando que el aborto salga del Código Penal, donde es un delito; y que se legalice desde una perspectiva garantista, es decir, que haya responsabilidad del Estado para prestar servicios, no para interferir en las decisiones personales de las mujeres.

En esos tres campos ganamos. La votación era fundamental para que pasara el Proyecto de ley, pero veo la pérdida como una cosa chica, aunque entristece el alma de todas las que pusieron el cuerpo estos días. Es una experiencia plagada de lecciones y ganancias.

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