Escrito por Jennifer Guzmán Palomino*
(Grupo de Investigación en Derecho Administrativo)
Por su libertad, la persona humana tiene valor en sí misma. No solo porque así otros concedan reconocerle, sino por su capacidad de transformar la realidad que le rodea y acomodarla para la realización de su ser, la satisfacción de sus necesidades e intereses.
La conservación de la salud física, mental y social es una necesidad básica, que conlleva un interés individual y público de tal importancia para las sociedades que ha sido reconocida como un derecho humano y bien público internacional.
Respecto a la naturaleza jurídica de la salud, en la doctrina nacional se ha suscitado, hace no muchos años, un debate sobre si esta llega a la categoría de derecho subjetivo y exigible, o si tan solo configura un principio orientativo. Al día de hoy, la balanza ha tendido a reafirmar que la salud es un derecho, debido a la evidente necesidad de exigir un esfuerzo de la sociedad en su conjunto para su realización efectiva de la preservación de salud, a través del Estado.
En el discurso del Presidente de la República, a propósito de la celebración nacional de un año más de soberanía del Estado peruano, se anunció la unificación de las dos grandes instituciones financiadoras del servicio público de atención de salud, estas son el Sistema Integral de Salud (SIS) y el Seguro Social de Salud (EsSalud).
El Presidente entonó emotivas palabras, pero que cabe traer a colación para su reflexión:
“Estoy convencido que el mejor homenaje póstumo que podemos hacer a nuestros compatriotas que fallecieron es honrar la vida, construir un país mejor y más justo. La utilización integrada de todos los recursos de los dos grandes prestadores públicos (MINSA Y ESSALUD), que va más allá de su mera articulación, hace necesario que el sistema de salud del Bicentenario supere la fragmentación con la constitución de un Sistema Público Unificado, con la provisión universal de más y mejores servicios de salud para todos los peruanos.”
En línea con el anuncio, se concluyó el desafío de la salud como uno de los temas políticos centrales de este año, que forman parte del llamado Pacto Perú: “Es fundamental llegar a un acuerdo para la construcción de un sistema unificado de salud que garantice la prestación universal de este servicio para los peruanos de manera eficiente, transparente e igualitaria.”
En las siguientes líneas tienen por objeto dejar algunos apuntes a ser tomados en cuenta en torno al debate que suscita el referido anuncio presidencial.
¿Cuál es el alcance de la propuesta y qué queda por definir?
En el sistema de salud peruano se ha optado por el modelo de aseguramiento en salud con el rasgo de separación funcional, de manera similar a otros países de la región –Colombia, Ecuador-, que toman como ejemplo a la reforma implantada en Chile con el Plan AUGE (Acceso Universal con Garantías Explícitas), que logró implementarse entre los años 2000 al 2005 con el apoyo del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo[1].
En un sistema de aseguramiento, se organiza el acceso a la atención médica mediante la titularidad de una cobertura de seguro. En este tipo de modelo, se puede alcanzar una cobertura básica de salud universal–son ejemplos Francia y Alemania-; pero no tiende a una cobertura universal de los servicios médicos de enfermedades complejas, ya que el sector de la población que realice mayores aportes será el que cuente con la cobertura de atención más completa.[2]
Los aspectos beneficios de un sistema de aseguramiento en salud son que la cartera de servicios de salud exigible se encuentra determinada y definida para cada grupo de afiliados, con lo cual existe mayor seguridad; por otro lado, se suele promover una mayor participación del sector privado; y, existe una tendencia a tener menores lista de espera para atenciones de salud complejas.[3]
Por otro lado, la desventaja de este modelo es que no permite un acceso pleno universal a la salud, ya que la capacidad de contribuir con aportes se vincula a la estabilidad laboral, lo cual continúa siendo un reto pendiente en nuestro país. Es por ello que la gran mayoría de peruanos se encuentra afiliado al seguro público totalmente subvencionado del Sistema Integral de Salud, pero solo cerca del 30% de peruanos cuenta con cobertura del Seguro Social de Salud[4].
Considerando el esquema actual del sistema de aseguramiento en salud peruano, se comprende que la propuesta de unificación del SIS y EsSalud se dirige a que ahora sea una sola entidad pública la que administre el presupuesto público de salud. Esto quiere decir que tanto el presupuesto público anual destinado a financiar afiliados al SIS, como los aportes de quienes cuentan con un empleo formal, se verían unificados en un solo fondo público para toda la población peruana, y así también todos los peruano que cuenten con un seguro público puedan acceder tanto a hospitales de EsSalud como del Ministerio de Salud (MINSA), gobiernos regionales y municipalidades.
Ahora bien, cabe mencionar que algo que está por definir en la reforma es bajo qué régimen de cobertura entrarían los afiliados al SIS, ya que actualmente los afiliados de EsSalud cuentan con cobertura frente a una amplia gama de enfermedades de acuerdo a la capacidad adquirida -sin importar el porcentaje de aporte-; en cambio, en el SIS se atiende principalmente medicina primaria. Sin duda, esta propuesta es una oportunidad para fortalecer la atención primaria en el país, alcanzando mejores indicadores de salud infantil y materna; así como una mejora en la organización para la suficiencia de la atención médica más compleja.
¿La propuesta de unificación del sistema de salud tiene antecedentes en el Perú?
Sí, durante el gobierno transitorio de Morales Bermúdez, una comisión de expertos convocada por el Congreso votó por mayoría la aprobación de un informe que recomendaba la unificación del sistema de salud, el cual desde ya había sido formado a retazos, de manera fragmentada[5][6]. Sin embargo, por otros cauces políticos se terminó por implementar en el año 1978 un modelo de coordinación entre las instituciones públicas más relevantes, llamado Sistema Nacional de Servicios de Salud, aprobado mediante el Decreto Ley N° 22365[7] [8].
Allá por los años ´80 la sanidad en el Perú ya existía un sector público organizado para prestar atenciones médicas. Los hospitales públicos han existido desde los inicios de la república, pero entonces considerados como parte de la beneficencia, desde una perspectiva más moral.
Sin embargo, la protección de la salud pública cobró mayor institucionalidad en el Perú a inicios del siglo XX, como consecuencia del impacto de las epidemias de fiebre bubónica, malaria y otras enfermedades, por lo que se vio la necesidad de crear la Dirección General de Salubridad en 1903, para tomar acciones de control. Esta dirección más tarde sería la base del Ministerio de Salud Pública, Trabajo y Previsión Social, creado mediante la Ley N° 8142 de 1920.
Unas décadas más tarde, en 1936 se creó el primer fondo de seguridad social obligatoria, la Caja Nacional de Seguridad Social, mediante la Ley N° 8433, y en 1947 sería creado el Seguro Social del Empleado, mediante Decreto Ley 10902. Al inicio existió fuerte controversia política respecto de la unificación de los dos regímenes de seguridad social, ya que se compartirían los fondos de ambos aportantes; sin embargo, finalmente prevaleció la eficiencia por lo que se unificaron en 1973 con la creación del Sistema Nacional de Pensiones.
A partir de esta corta reseña histórica se puede leer que en el Perú la organización de los servicios de salud y la formación del sistema ha sido progresiva en atención a las necesidades sociales, pero también sujeto a la decisión política. La unificación de instituciones sanitarias se ha dado antes para mejorar la eficiencia y expandir los servicios, aunque en las últimas décadas se ha persistido en una organización de coordinación de entidades separadas, como fue señalado por la Ley N° 27813 del año 2002.
¿Cuáles son los pro y contra de la propuesta?
Empezando con los contra, la unificación del sistema de salud no es tarea sencilla, no solo por la necesidad de un consenso político descentralizado, ya que requiere de la participación activa de los gobiernos regionales y municipales en sus ámbitos de competencia; sino también considerando que la propuesta requiere de la integración de dos instituciones independientes y aisladas.
Por su parte, EsSalud se encuentra en el régimen de empresa pública bajo los lineamientos económicos y presupuestales que dicta FONAFE; en su administración cuenta con un consejo directivo integrado por representantes sindicales y de los empleadores de acuerdo a su ley de creación, Ley N° 27056, lo que le otorga un corte político a su dirección; sin contar que cuenta con sus propios instrumentos de gestión y planificación interna, que no solo abarca la gestión de los aportes sino también la gestión hospitalaria. Mientras que, por su parte, el SIS es propiamente un organismo técnico especializado, que se dedica a la administración financiera eficiente de los recursos, estableciendo un costo aproximado por tipo de servicio médico, y gestionando la transferencia de compensaciones por sus servicios a hospitales públicos a nivel nacional, de acuerdo al Decreto Legislativo N° 1163.
A las dificultades orgánicas, se suman los retos de determinación técnica tarifaria. Como se sabe, los afiliados a EsSalud tiene una cobertura integral, por lo que no les corresponde asumir copagos o tarifas adicionales a sus aportes –sin perjuicio de los contratos con una EPS privada-; mientras que, para el acceso a establecimientos de salud públicos del MINSA, gobiernos regionales o municipalidades sí se cobra una tarifa de acuerdo al tipo de prestación.
Sin embargo, según el D.U. 017-2019, que ordena el aseguramiento universal para todos aquellos que no cuenten con un seguro de salud de cobertura básica, una vez efectivizado plenamente este decreto, no habrá necesidad de cobro de tarifas por los establecimientos de salud, ya que toda persona contará con un seguro de salud que le respalde, ya sea este bajo un régimen de plena subvención, semicontributivo o contributivo[9].
Los aspectos negativos identificados entrañan dificultades, pero no impiden la viabilidad de la propuesta. Por el lado de los aspectos favorables a la unificación, se tiene que la misma propicia la eficiencia de los recursos públicos, ya que permite una mejor distribución y planeamiento de los recursos disponibles.
En un Informe elaborado por el Banco Mundial sobre el financiamiento de la salud en el Perú, se explicó que de acuerdo con la experiencia internacional, la mancomunación o integración de fondos de salud a nivel nacional es más eficiente, promueve la equidad y conlleva a la estabilidad financiera del sistema, por lo que se recomendó que a mediano plazo el Perú debería evaluar si es sostenible mantener la separación de los dos grandes sistemas de financiamiento público, o si se pueden considerar ya históricamente superados para unificar el SIS y EsSalud, siguiendo la tendencia de los países desarrollados de la Organización para la Cooperación Económica y el Desarrollo (OCDE)[10].
Lo cierto es que la manutención de hospitales de alta complejidad, como los hospitales Rebagliati o Almenara, es muy costoso, y la demanda de servicios complejos puede ser dispersa, por lo que se ve que el establecimiento de hospitales grandes se planifica dirigido a un sector significativo de población, lo que hace conveniente una postura de unificación.[11]
Se tiene pues que la decisión de unificación de los fondos de financiamiento público de la salud en el Perú es una propuesta con antecedentes históricos en el país como recomendación técnica, que entraña dificultades para su implementación, pero permite aspirar a una mejora en la eficiencia y equidad para la protección del derecho a la salud, salvo mejor parecer.
* Bachiller en Derecho por la PUCP, profesora adjunta en la misma casa de estudios y miembro del GIDA.
[1] INFANTE, Antonio y PARAJE, Guillermo. La Reforma de Salud en Chile. Documento de Trabajo. Año 2010, No. 4: Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo – Chile. Enlace web: file:///C:/Users/HP/Downloads/undp_cl_pobreza_Reforma_salud_2010.pdf
[2] Ver los datos proporcionados en los informes anuales Panorama de la salud de la OCDE. Enlace web: https://www.oecd-ilibrary.org/docserver/9789264306035-es.pdf?expires=1596172578&id=id&accname=guest&checksum=0155DFFF99D64B9552C27585D879C63C
[3] Entrevista al Dr. Carlos Rus, presidente de la Alianza de la Sanidad Privada en España, organizada por la Universidad Internacional de Valencia. Enlace web: https://youtu.be/9tqpd4DOq8s
[4] CAIRAMPOMA, Alberto; VILLEGAS, Paul; GUZMÁN, Jennifer y OTROS. PUCP, Salud Pública y COVID-19. Publicado en el portal web IUS 360°, fecha 23 de junio de 2020. Enlace web: https://ius360.com/derecho-administrativo-2/salud-publica-covid-19-y-pucp-alberto-cairampoma/?fbclid=IwAR0QWhQktQ8NuTlc-BL4tZ64-90ZO5a41jhedp8LOzJi1UZk4gOQHn-noa4. Se hace referencia al Boletín estadístico SUSALUD. Tercer trimestre 2019: https://cdn.www.gob.pe/uploads/document/file/538802/Susalud-Boletin-III-trimestre-2019.pdf
[5] SÁNCHEZ-MORENO, Francisco. “Creación del Sistema Nacional de Servicios de Salud (1978)”. En Historia de la Salud en el Perú. Lima, 2008, p. 165-175: Códice Ediciones S.A.C.
[6] ARROYO, Juan. La salud peruana en el siglo XXI. Retos y propuestas de política. Lima, 2002, p. 21: Consorcio de Investigación Económica y Social (CIES). Enlace web: https://www.cies.org.pe/sites/default/files/files/diagnosticoypropuesta/archivos/la-salud-peruana-en-el-siglo-xxi-retos-y-propuestas-de-politica.pdf
[7] Sánchez-Moreno, Francisco. “El sistema nacional de salud en el Perú”. En Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud pública. Lima, 2014, Vol. 31, No. 4. Enlace web de acceso: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-46342014000400021
[8] Enlace web de acceso al Decreto Ley N° 22365: http://www.leyes.congreso.gob.pe/Documentos/Leyes/22365.pdf
[9] Los tres regímenes han sido establecidos en el artículo 19 de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.
[10] Grupo Banco Mundial. Financiamiento de la salud en el Perú. Análisis de la situación actual y desafíos de la política al 2021. Año 2016: p. 65 y 108 (Public Disclosure Authorized). Enlace web: http://documents1.worldbank.org/curated/en/441041481748303633/pdf/106736-WP-P151238-SPANISH-OUO-9-For-IDU-Action-Analytical-document-has-been-approved-P151238.pdf
[11] En el Informe del MINSA que reporta el Diagnóstico de Brecha de infraestructura, se verifica que los hospitales de mayor complejidad (nivel III), son las cifra menor de 37 a nivel nacional, mientras que los hospitales de nivel II alcanzan a 186, y los establecimientos de salud de nivel I suman 7823. Enlace web al informe: file:///C:/Users/HP/Downloads/Diagnostico-Brechas-Infraestructura-sector-Salud.pdf
