La nueva ley de salud mental: ¿Un cambio de paradigma?

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Por Pamela Smith

  • CONTEXTO

El 24 de mayo de 2019 fue publicada la nueva Ley de Salud Mental. Este instrumento legal busca regular de forma integral la problemática y aspectos relevantes en la esfera de la salud mental en nuestro país. En el año 2012, la Ley N° 29989 que garantiza los derechos de las personas con problemas de salud mental, modificó la Ley General de Salud N° 20844 y avanzó en el reconocimiento de un enfoque comunitario de la salud mental, la restricción de tratamientos e internamientos involuntarios y la desinstitucionalización de personas con discapacidad psicosocial o con problemas de salud mental que viven en establecimientos de salud[1]. La nueva ley apuesta por regular las cuestiones referidas a la salud mental en una norma independiente de la Ley General de Salud, adoptando en su formulación un enfoque comunitario y de derechos humanos.

Es importante notar que venimos de una tradición legal y cultural que ha legitimado al manicomio o la institución psiquiátrica como el lugar “natural” al que deben ser confinadas las personas con discapacidad psicosocial, incluso en contra de su voluntad. La institucionalización ha significado la desvinculación total con el mundo exterior, la restricción de derechos y libertades fundamentales, la imposibilidad de perseguir proyectos de vida propios y ser parte de la comunidad. Este recorte sustancial de derechos encontró su justificación en un discurso médico/psiquiátrico donde la presencia de un diagnóstico de salud mental se asocia no solo con la peligrosidad sino también con una supuesta incapacidad para tomar decisiones y vivir en la comunidad; el correlato legal — en su mínima expresión—  ha sido la denegación de derechos como  la capacidad jurídica y la imposibilidad de prestar consentimiento informado sobre tratamientos.

En un intento de romper con este esquema, el Ministerio de Salud ha desplegado algunos esfuerzos para alinearse a un modelo comunitario de atención de la salud mental, entre ellos, el Plan de Fortalecimiento de Servicios de Salud Mental Comunitaria 2018 – 2021[2]  y la Norma Técnica de Salud de Hogares Protegidos[3]. Si bien estos intentos pueden catalogarse como avances y contienen referencias al enfoque comunitario de atención, sus disposiciones mantienen todavía contradicciones con un enfoque de derechos humanos en el abordaje de la salud mental, algunas de las cuales se mantienen en la nueva ley.

  • LA IMPORTANCIA DE UN ENFOQUE DE DERECHOS HUMANOS EN EL ABORDAJE DE LA SALUD MENTAL

La adopción de la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad[4] (en adelante, CDPD) ha permitido que la discapacidad se aborde como una cuestión de derechos humanos, alejándose de las miradas asistencialistas y médicas de la discapacidad. Tradicionalmente, bajo el denominado “modelo médico de la discapacidad” se equiparaba discapacidad con enfermedad y, por tanto, se planteaba como principal respuesta a la discapacidad, la rehabilitación de las personas para así procurar su inclusión en la sociedad[5]. Por el contrario, bajo el modelo de derechos humanos de la discapacidad recogido en la CDPD se considera que son las barreras sociales las que impiden la participación en igualdad de condiciones de las personas con discapacidad. En ese sentido, la respuesta social deberá centrarse en remover las barreras actitudinales y del entorno de forma que la presencia de una “deficiencia”, real o percibida, no le signifique a una persona la imposibilidad de ejercer sus derechos en igualdad de condiciones.

En este contexto, la discapacidad psicosocial debe entenderse como el resultado de la interacción de una condición de salud mental y las barreras presentes en el entorno, incluyendo las barreras actitudinales. La discapacidad — incluida la discapacidad psicosocial— se entiende como una condición que es parte de la diversidad humana[6]. Una respuesta acorde con un enfoque de derechos en el plano de la salud mental, no puede limitarse a “curar” a la persona sino debe buscar remover las barreras que impiden su participación en sociedad, así como asegurar los apoyos necesarios para promover su inclusión social. Por ello, los derechos reconocidos en CDPD como la libertad y seguridad personal, no verse privado de la libertad por razones de discapacidad (Art. 14); el derecho la vida independiente y en comunidad, en oposición a la vida en instituciones (Art. 19); y el derecho a contar con servicios de salud en la comunidad (Art. 25) adquieren un particular sentido para un colectivo cuyo derecho a convivir con el otro le ha sido restringido históricamente.

Este paradigma entra en colisión con el predominante modelo biomédico; que otorga un particular énfasis en los factores biológicos por encima de los factores sociales en la comprensión de las cuestiones referidas la salud mental[7]. Al considerarse los procesos neurobiológicos como la explicación principal de las condiciones de salud mental, este modelo da prioridad al diagnóstico psiquiátrico y a las respuestas farmacológicas sobre otras intervenciones[8].

Los efectos del modelo se materializan en la expansión e institucionalización de prácticas como el diagnóstico y la creación de nuevas categorías asociadas a problemas de salud mental, tal es el caso del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)[9]; esto va sumado a la consolidación de la medicación como única alternativa terapéutica. Este abordaje no puede dejar de leerse en el marco de las relaciones de poder presentes entre los profesionales de salud mental (psiquiatras) y los usuarios; así como el poder que ostentan las farmacéuticas en la formulación de la política pública en materia de salud mental[10].

Por otro lado, la problemática de la salud mental no puede dejar de relacionarse con los determinantes sociales de la salud mental; la pobreza, la desigualdad social, la violencia y el abuso. Existen estudios que han demostrado un fuerte vínculo entre las desventajas sociales y los problemas de salud mental[11]. Por las razones señaladas es necesaria una mirada de la salud mental desde un enfoque de derechos exige alejarse de las prácticas de la patologización y segregación[12], las cuales persisten en un modelo biomédico.

Entender la salud mental desde un enfoque de derechos no significa negar la intervención de médicos y otros profesionales de la salud; existe una demanda legítima de usuarios por servicios y medicación adecuada que debe ser atendida. Sin embargo, este modelo busca replantear la respuesta social, de forma que las personas con discapacidad psicosocial sean percibidas como meros recipientes de tratamiento o medicación. Por el contrario, se evalúe con mayor atención el entorno en el que se desarrollan y los servicios a los que acceden con regularidad. Este modelo no es incompatible, entonces, con la práctica de la medicina, solo procura un abordaje coherente con los derechos humanos.

El reto en materia de salud mental, es adoptar un enfoque de derechos en oposición a un modelo biomédico. Sobre este punto cabe resaltar que no todo abordaje comunitario es automáticamente respetuoso de un enfoque de derechos; de hecho, enunciar un modelo comunitario de atención no es suficiente si los marcos de políticas y la práctica diaria todavía tienen un enfoque conservador. No basta con cerrar las instituciones y los hospitales psiquiátricos pues el “enfoque manicomial” también puede repetirse en la comunidad.

 

  • INCONSISTENCIAS DE LA LEY DE SALUD MENTAL

 

Un enfoque comunitario a medias

La Ley hace múltiples referencias al enfoque de derechos humanos y al enfoque comunitario en la atención de la salud mental. No obstante, un análisis de las disposiciones permite identificar que el enfoque biomédico todavía subyace en el articulado de esta norma.  Las nociones y opciones terapéuticas que propone la ley se adscriben a un discurso predominantemente biomédico, omitiendo contemplar los factores contextuales, sociales, políticos que son preponderantes en la experiencia de la salud mental. Este enfoque dota de contenido a las previsiones de la norma, lo cual se evidencia en la importancia que se le asigna a la medicación como alternativa terapéutica fundamental; de hecho la ley solo hace una mención a la psicoterapia.

Esta afirmación también puede ser leída también a partir de los actores involucrados en el proceso de elaboración de la norma. Los psiquiatras fueron los únicos profesionales que participaron en el proceso de elaboración obviando al resto de profesionales involucrados en este ámbito. Esto adquiere sentido cuando se advierte que son los médicos psiquiatras quienes han aglutinado la potestad de emitir diagnósticos. Dada esta previsión, existe una demanda de otros profesionales como los psicólogos de asumir responsabilidad en el diagnóstico; sin embargo, la discusión va más allá de sobre quien recae la potestad de diagnosticar[13].

El diagnóstico tal como está concebido actualmente merece una discusión amplia. Como se ha señalado anteriormente, la expansión de nuevas categorías de diagnóstico tiene como consecuencia la medicalización y patologización del sufrimiento social y la diversidad humana[14]. En la actualidad, el diagnóstico en lugar de ser un referente para la atención se ha convertido en la forma de establecer una etiqueta irreversible sobre la persona: la persona pasa a ser su diagnóstico y este determina los derechos que lo asisten. En áreas del derecho donde aún está arraigado el modelo médico y los derechos se asignan en base a las características de las personas, un diagnóstico puede determinar el futuro educativo de niños y niñas con discapacidad; el desconocimiento del consentimiento informado de una persona e incluso la negación de la capacidad jurídica para involucrarse en un acto jurídico[15]. Al margen de establecer quién diagnostica, qué se diagnostica y los parámetros sobre los cuales se diagnostica — considerando que existe evidencia de que teorías como las del desbalance químico han sido desechadas[16]—  forman parte de una discusión más amplia que no se ha dado en el contexto de promulgación de esta norma.

Restricciones en el ejercicio de derechos

Si bien cabe destacar la modificación del artículo 11 de la Ley General de Salud que admitía el internamiento forzoso de personas con adicciones, existen otros aspectos problemáticos con esta norma que contradicen el espíritu que parece haberla inspirado y los postulados de la CDPD.

En principio, el artículo 5 de la ley distingue entre hospitalización e internamiento, estableciendo un límite temporal en ambos supuestos y resaltando que ambos tienen carácter excepcional. La figura del internamiento se refiere al ingreso de una persona en caso de una “emergencia psiquiátrica” que no puede durar más de 12 horas; mientras que la hospitalización se refiere a un ingreso con fines terapéuticos que requiera la permanencia de la persona en el establecimiento con un tope de 45 días. Aunque se establece como derecho en el ámbito de la salud mental a prestar consentimiento informado (Art. 9.7), a lo largo del texto se recogen supuestos a modos de excepción al consentimiento.

Así, por ejemplo, pese a que se listan una serie de derechos que asisten a las personas en el ámbito de la salud mental; hay algunos que se reservan al criterio terapéutico, como el derecho a visitas y la libertad de movimiento (Art. 9, numerales 13 y 15). Asimismo, el diagnóstico es voluntario pero se establece como excepción los casos de emergencia psiquiátrica o mandato judicial (Art. 24, numeral 1). Asimismo, repitiendo el texto de la Ley 29889, se contempla que el tratamiento e internamiento se realizan con el consentimiento informado, libre y voluntario del usuario, salvo en situaciones de emergencia (Primera Disposción Complementaria Modificatoria).

Por otra parte, el artículo 29 en su numeral 5 abre la puerta a que un juez civil o de familia ordene el internamiento u hospitalización de personas con problemas de salud mental. Este artículo resulta particularmente preocupante en tanto podría reinstalar la figura del internamiento forzoso por mandato judicial, más allá de los supuestos de emergencia psiquiátrica. En ese sentido, es importante que el reglamento regule con precisión una aplicación armónica de esta disposición con el Decreto Legislativo 1384 que reconoce la capacidad jurídica de todas las personas con discapacidad y expresamente derogó la norma que permitía el internamiento judicial.

Hubiese sido importante que la Ley propusiera respuestas alternativas a las intervenciones involuntarias al amparo de las “emergencias psiquiátricas”. Es importante notar que la privación de la libertad sobre la base de la discapacidad ha sido proscrita en el Derecho Internacional a partir de la adopción de la CDPD. El estándar contenido en el artículo 14° de la CDPD establece que las personas con discapacidad tienen derecho a la libertad y seguridad en igualdad de condiciones, por lo que no pueden ser privadas de este derecho de forma ilegal o arbitraria[17]. El Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (Comité CDPD) ha señalado con contundencia que esta prohibición aplica además cuando se utilizan otros factores para justificar una privación de la libertad, por ejemplo, ser considerado como un “riesgo para sí mismo o para otros” o “en necesidad de tratamiento o cuidado”[18]. De este modo, el Comité establece que ni la discapacidad ni los “criterios de riesgo” pueden ser causa de privación de libertad. Este criterio ha sido respaldado por el Grupo de Trabajo contra la Detención Arbitraria, la Relatora Especial de Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, el Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, el Alto Comisionado de Naciones Unidas sobre los Derechos Humanos, la Organización Mundial de la Salud; entre otros expertos[19]

A partir de este llamado, es necesario repensar las respuestas a las emergencias psiquiátricas desde un enfoque de derechos humanos. Como ha señalado la Relatora Especial sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, los Estados tienen una obligación de establecer servicios de apoyo para las personas en crisis emocional severa[20]. Es decir, en lugar de llevar a cabo un internamiento o tratamiento sin el consentimiento de la persona, los Estados deben desarrollar servicios de salud comunitarios en los que no se recurra al uso de la fuerza o la coerción y, por el contrario, se preste un apoyo intenso a la persona durante el proceso de crisis. En varios lugares del mundo ya se han establecido programas comunitarios no coercitivos, e incluso no médicos, para personas en situación de extrema crisis como alternativas a la hospitalización (por ejemplo, hogares para atender casos de crisis o descansar, servicios de respiro en situaciones de crisis, familias de acogida y acogimiento familiar de emergencia para niños, entre otros[21]. Estos programas y servicios no solo ha demostrado ser eficaces sino que son fundamentales para garantizar una respuesta basada en los derechos humanos. Por ejemplo, se ha demostrado que con estos programas se reducen los casos de hospitalización involuntaria y aumentan los índices de satisfacción[22]. De igual forma, las directivas anticipadas son una alternativa idónea para planificar las respuestas a situaciones de crisis que no se han previsto en la Ley.

La participación de los usuarios

Cabe mencionar que no sólo profesionales implicados en el área de la salud mental fueren excluidos del proceso de elaboración de la Ley. Los usuarios del servicio y las asociaciones que los representan nunca fueron consultados sobre la norma en cuestión. Esto resulta particularmente grave no solo porque la misma ley establece en su artículo 14 que la formulación de planes y políticas en esta materia deben contar con la participación de estos actores sino también con la población directamente afectada. Además, la Ley 29773 claramente establece una obligación de consulta que alcanza a las personas con discapacidad psicosocial. De hecho, desde la adopción de la CDPD, se ha superado la percepción de las personas con discapacidad —incluidas aquellas con discapacidad psicosocial— como objetos de derecho; son sujetos de derecho que deben participar en la formulación de la legislación y política pública que les atañe. En ese sentido, recae en el sector pertinente, el diseño de mecanismos de consulta amplios y accesibles para este colectivo[23].

  1. SOBRE LA NECESIDAD DE UNA LEY DE SALUD MENTAL Y RETOS PENDIENTES

Las leyes de salud mental corren el riesgo de reforzar la idea de que la salud mental está separada de la salud en general, lo cual trae como consecuencia diferentes estándares de protección, y en la mayoría de casos, menos derechos. Así, la mayoría de leyes de salud mental en el mundo establecen limitaciones al ejercicio de derechos en el contexto de servicios de salud mental, incluyendo a la libertad personal y el consentimiento informado[24].

Un análisis de la norma permite concluir que esta norma ha sido una oportunidad desaprovechada para incorporar plenamente un enfoque de derechos compatible con la CDPD para abordar la salud mental en el país. Como se ha señalado, la norma mantiene todavía un discurso predominantemente médico, que pone en cuestión la interdisciplinariedad del enfoque comunitario y la importancia de los determinantes sociales de la salud mental. Además, en lugar de replantear la forma en la que se brindan apoyos a personas con discapacidad que se encuentren atravesando crisis de salud mental, la norma se ha concentrado en establecer excepciones al ejercicio de derechos. Existen diversas experiencias valiosas desde los modelos de recuperación en salud mental y la atención comunitaria, como el modelo de diálogo abierto, los grupos de apoyos mutuo o servicios alternativos de crisis — como los reseñados anteriormente—  que vienen insertándose en otros países con éxito y que pudieron servir de inspiración a la Ley. Sin embargo, todos estos asuntos fueron omitidos por la normativa pese a que pudo ser una oportunidad para el sector salud de adoptar institucionalmente nuevos modelos más allá de la mirada psiquiátrica.

Finalmente, es importante que la ley de salud mental sea acompañada de esfuerzos significativos para combatir el estigma y la discriminación de las personas con discapacidad psicosocial. Las percepciones sobre la peligrosidad asociadas a los problemas de salud mental, particularmente en diagnósticos como la esquizofrenia o el trastorno bipolar, existen de forma arraigada en el imaginario social. Esto tiene un grave impacto en los proyectos de vida de las personas con experiencias de salud mental quienes enfrentan situaciones de discriminación y restricciones en el acceso a servicios y el ejercicio de derechos por contar con un diagnóstico de salud mental. Además, no deben ser dejados de lado los esfuerzos para abordar los determinantes sociales de la salud mental y los problemas sociales estructurales como el limitado acceso a la vivienda, la pobreza, la excesiva carga laboral, el nulo acceso a servicios de salud, etc. Solo una mirada que incluya todos estos componentes permitirá un abordaje compatible con un enfoque de derechos que promueva una plena inclusión de las personas con discapacidad psicosocial en la sociedad.

 


Imagen obtenida de: https://bit.ly/2Sgk7up

*Pamela Smith es abogada por la UCSM con un Máster en Derecho (LLM) por la Universidad de Syracuse, NY. Es miembro del Centro de Estudios de Filosofía del Derecho y Teoría Constitucional de la PUCP. Ha sido miembro del equipo de Discapacidad y Derechos Humanos de la Asociación Civil por la Igualdad y la Justicia (ACIJ, Argentina) y actualmente se desempeña como Directora Ejecutiva de Sociedad y Discapacaidad (SODIS, Perú).

[1] Ley 29989, Ley que modifica el artículo 11 de la Ley 26842, Ley General de Salud, y garantiza los derechos de las personas con problemas de salud mental, 23 de junio de 2012.

[2] Plan de Fortalecimiento de Servicios de Salud Mental Comunitaria 2018 – 2021, aprobado con Resolución Ministerial 356-2018 del 20 de abril de 2018.

[3] Norma Técnica de Salud de Hogares Protegidos, aprobada con Resolución Ministerial 701-2008 del 25 de julio de 2018.

[4] Convención Internacional sobre los Derechos de las personas con discapacidad, aprobada por Asamblea de Naciones Unidas el 13 de diciembre de 2006. Ha sido ratificado por el Estado peruano en el año 2018.

[5] Palacios Agustina, El modelo social de la disapacidad: orígenes, caracterización y plasmación en la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, CERMI (2008), pág. 26.

[6] Catalina Devandas, Informe de la Relatora de Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad sobre los servicios de apoyo para las personas con discapacidad, A/HRC/34/58, párr. 27.

[7] Brett J. Deacon, “The biomedical model of mental disorder: A critical analysis of its validity, utility, and effects on psychotherapy research”(2013), Clinical Psychology Review 33, pp. 846–861

[8] Dainius Puras, Report of the Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health, A/HRC/35/21 (2017), párr. 18.

[9] Los diagnósticos por TDAH en niños se han incrementado dramáticamente de forma reciente y con este, el incremento en la prescripción de fármacos estimulantes. En Estados Unicos, un 9,4% de los niños cuyas edades oscilan entre 2 a 17 años (aproximadamente 6.1 millones) han recibido un diagnóstico de TDAH . Véase:  ADHD, Data & Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, available at https://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/data.html. Sin embargo, existen críticas que el diagnóstico se superpone con comportamientos que comúnmente exhiben los niños cuando sienten frustración, ansiedad, aburrimiento, abandono o de alguna forma, estrés. Véase: Allen Frances, “Keith Conners, Father of ADHD, Regrets Its Current Misuse” (2016), available at /www.psychologytoday.com,

[10]  Dainius Puras and Piers Gooding, “Mental health and human rights in the 21st century” (2019), World Psychiatry 18(1) par 7.

[11] WHO and Calouste Gulbenkian Foundation, Social determinants of mental health (2014).

[12] Sara Goering, “Rethinking disability: the social model of disability and chronic disease” (2015), Current reviews in musculoskeletal medicine 8(2), págs. 134-138.

[13]Pronunciamiento del Colegio de Psicólogos del Perú: https://www.cpsp.pe/blog/item/138-comunicado-30-05-2019-c-ps-p-cdn-se-puede-por-ley-recortar-a-los-psicologos-los-atributos-para-los-que-fueron-formados-y-darselos-a-otros-profesionales-para-su-ejecucion?fbclid=IwAR2ikBoOx4g5w-HkHQd41ac_vu7cdRvK6Gr6jOaxTiGmmgJ6kpwC2N31Z7A, quienes han presentado el Proyecto de Ley 4524 – 2018 con el objetivo de modificar la Ley de Salud Mental; a su vez, se ha convocado a manifestaciones en rechazo a la ley en diferentes regionales.

[14]  Jonathan Beckett, “Evaluating Some of the Approaches: Biomedical Versus Alternative Perspectives in Understanding Mental Health” (2007), Journal of Psychiatry and Psychiatric Disorders, ISSN: 2572-519X.

[15] Los notarios y notarias han instituido la costumbre de solicitar certificados de salud mental a personas mayores de 70 para que puedan elevar escrituras públicas.

[16] Jonathan Leo & Jeffrey R. Lacasse, “The Media and the Chemical Imbalance Theory of Depression” (2008), Society 45(1), págs. 35-45.

[17] Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, artículo 14 Libertad y seguridad de las personas con discapacidad.

[18] Committee on the Rights of Persons with Disabilities,Guidelines on article 14 of the Convention on the Rights of Persons with Disabilities,The right to liberty and security of persons with disabilities (2015) párr. 6,

[19]  Catalina Devandas, Informe de la Relatora de Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad sobre privación de libertad de las personas con discapacidad, A/HRC/40/54, párr. 57.

[20] Ibid, párr. 71.

[21]Piers Gooding et al., Alternatives to Coercion in Mental Health Settings: A Literature Review, Melbourne Social Equity Institute (2018); Mental Health Europe, Promising practices in prevention, reduction and elimination of coercion across Europe, 2019; WHO, QualityRights, Strategies to end the use of seclusion, restraint and other coercive practices (WHO/MSD/MHP/17.9), pág. 61 – 87.

[22] Catalina Devandas, A/HRC/40/54, párr. 71.

[23] A la fecha no se ha establecido mecanismo de consulta pertinente, pese a las comunicaciones cursadas al Ministerio de Salud por la Coalición de Salud Mental y Derechos Humanos y la Mesa de Discapacidad y Derechos de la Coordinadora Nacional de Derechos Humanos.

[24] Catalina Devandas, A/HRC/40/54, párr. 52.

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